Hoe meet je het aanpassingsvermogen van afdelingen, ook wel ‘resilience’ genoemd? De Britse Matthew Alders deed er onderzoek naar. Daarbij maakte hij gebruik van RAG (Resilient Analysis Grid), een reflectie-instrument uit de koker van de Deense veiligheidsexpert Erik Hollnagel.
Matthew Alders is Deputy Ward Manager op de spoedeisende hulp van een Brits ziekenhuis, waarbij hij zijn verpleegkundige achtergrond en zijn onderzoekservaring inzet om leiding te geven aan het verpleegkundig team en het creëren van een veilige werkomgeving.
“Misschien kan ik dat het beste vertellen aan de hand van een voorbeeld: de ene dag hebben we op de afdeling een volledige bezetting en op de andere dag zijn we onderbezet. Wat maakt dat we ook op de dag met onderbezetting de patiëntuitkomsten behalen die we willen behalen? Kunnen we dat zichtbaar maken, proberen te begrijpen en daarmee misschien zelfs werkprocessen verder verbeteren? Dat vind ik bijzonder interessant.”
“Je kunt RAG zien als een handvat om in gesprek te gaan over de dagelijkse praktijk, om te achterhalen hoe goed de werkprocessen en het zorgsysteem functioneren. Aan de hand van vragen breng je in kaart of het systeem resilience stimuleert of juist in de weg staat.”
“Niet direct; toen ik ermee begon was RAG niet meer dan een artikel van professor Hollnagel. Daarin beschrijft hij de vier capaciteiten – Hollnagel noemt het zelf ‘potentials’ – die volgens hem samen resilience bepalen: de capaciteiten om te reageren, te monitoren, te leren en te anticiperen (zie ook: FAQ over RAG). Maar een gebruiksinstructie krijg je er niet bij, dus het werken met RAG was nogal een ontdekkingsreis. Ik heb Hollnagel een aantal keren gesproken. Op de vraag hoe we de theorie zouden kunnen vertalen naar de zorgpraktijk antwoordde hij: ‘No one has the wrong answer’.”
Matthew Alders is Deputy Ward Manager op de spoedeisende hulp van een Brits ziekenhuis. Hij zet zijn verpleegkundige achtergrond en onderzoekservaring in om leiding te geven aan het verpleegkundig team en het creëren van een veilige werkomgeving.
‘Je kunt RAG zien als een handvat om in gesprek te gaan over de dagelijkse praktijk, om te achterhalen hoe goed de werkprocessen en het zorgsysteem functioneren.’
“Om resilience van het systeem, in mijn geval de spoedeisende hulp, goed te kunnen meten heb je de mensen nodig die binnen het systeem werken. Omdat ik niet iedereen individueel kon interviewen heb ik focusgroepen georganiseerd met verpleegkundigen met verschillende rollen en verantwoordelijkheden.
In de eerste focusgroep vroeg ik: ‘Wat zijn de meest uitdagende momenten in je werk, wanneer ervaar je druk op het systeem?’. Ze noemden bijvoorbeeld ‘onderbezetting van personeel’, ‘als een patiënt plotseling snel achteruit gaat’ en ‘als alles tegelijk gebeurt’. Over de tien grootste uitdagingen zijn we vervolgens dieper in gesprek gegaan. Daarbij heb ik de RAG-capaciteiten gebruikt; bij elke capaciteit stelde ik vragen zoals ‘Hoe reageer je als je met die uitdaging te maken krijgt, wat doe je?’ en ‘Hoe proberen jullie je als afdeling voor te bereiden op dit soort uitdagingen, kun je enkele acties beschrijven?”
“Ja, hoewel ik denk dat het scheelde dat ik één van hen was. Bovendien maakte ik meteen duidelijk dat ik hen niet wilde ondervragen over fouten of potentiële risico’s, maar om inzicht te krijgen in de uitdagingen in hun werk en hoe ze die managen. Deelnemers moeten zich veilig voelen om naar waarheid te antwoorden. Je wilt immers geen ‘work as imagined’-antwoorden, maar ‘work as done’-antwoorden. Dat lukte in mijn geval goed; de focusgroepen hebben me een enorme berg aan waardevolle data opgeleverd.”
“De focusgroepen waren eigenlijk al een interventie op zich. De verpleegkundigen vertelden ter plekke wat ze hadden meegemaakt en hoe ze daar mee om waren gegaan. Het delen van worstelingen, maar ook van goede en verrassende ervaringen, leidde tot veel herkenning, een breder blikveld en een open gesprek over succesvolle en minder succesvolle acties. Ik zou het wel helende gesprekken durven noemen.
Verder ben ik gaan beseffen hoe belangrijk het is om de juiste woorden te gebruiken. Het woord ‘leren’ is bijvoorbeeld geen geschikt woord in dit verband. Het is een beladen woord: zorgprofessionals associëren het met ‘leren van een fout, leren van iets dat niet goed is gegaan’. Toen ik dat merkte ben ik van tactiek veranderd en gebruikte ik het woord ‘delen’ in plaats ‘leren’. Bijvoorbeeld: ‘Wil je met de anderen delen wat jullie in jouw ogen goed hebben gemanaged?’”
“Het werken met de RAG-principes heeft in beeld gebracht hoe de mensen die erin werken vinden dat het systeem functioneert. Het heeft inzicht gegeven in de sterke en ook in de wat zwakkere punten van onze afdeling. Minstens zo belangrijk is dat het hele proces de zorgprofessionals een stem heeft gegeven en waardering voor hun werk. En dat is in onze beroepsgroep hard nodig, om de motivatie hoog te houden.”
“Ik ben best trots op wat ik heb bereikt, omdat ik begon zonder kennis en aanvankelijk nogal overweldigd was door de complexiteit om iets te meten dat volgens sommigen niet te meten was. Drijvende kracht achter mijn onderzoek was mijn supervisor Janet Anderson (een gerenommeerd onderzoeker op het gebied van resilience performance, zie https://resiliencecentre.org.uk/our-people/). Zij heeft een brandend verlangen om kwaliteit en veiligheid te vergroten door het toepasbaar maken van resilience ‘resilience performance’ te introduceren in de zorgpraktijk. RAG brengt ons een beetje verder in die richting.”
“Zorg dat je je aanpast aan de wereld van de zorgprofessionals die je wilt spreken. Voor mij was dat makkelijk omdat ik er werk. Praat in hun taal over hun werk. De vier capaciteiten uit RAG heb ik bijvoorbeeld niet genoemd. Ik ben gewoon in gesprek gegaan aan de hand van de vragen die ik vooraf voor elk van de vier capaciteiten had opgesteld.
Een andere tip: ik heb me op verpleegkundigen gefocust, maar achteraf gezien was een multidisciplinaire focusgroep waarschijnlijk beter geweest. Iedere medewerker heeft een eigen perspectief op de dagelijkse realiteit. De resilience van de afdeling zit ‘m juist in de samenwerking tussen die verschillende perspectieven.”
Patricia Wimmers, adviseur medisch risicomanagement bij MediRisk: “RAG is nog onder constructie, het instrument is nog te theoretisch om in de praktijk te kunnen gebruiken. We zijn in Nederland aan het onderzoeken hoe we de theorie naar de praktijk kunnen vertalen, net als Matthew Alders dat in Engeland heeft gedaan. Het onderzoek is een samenwerking tussen Nivel, Amsterdam UMC, LUMC, UMCU, het Albert Schweitzer Ziekenhuis en MediRisk.
RAG is één van de elf projecten die we in Nederland gaan uitvoeren om de uitgangspunten van Safety-II in de zorg te implementeren. Voor deze projecten is door het ministerie van VWS acht miljoen euro beschikbaar gesteld. Bij alle elf projecten gaat het om actieonderzoek op de werkplek.” Meer informatie over deze onderzoeken >
RAG staat voor Resilient Analysis Grid. Het is een instrument om, aan de hand van sets met vragen, te reflecteren op werkprocessen en systemen: waar stimuleert en waar belemmert het systeem het aanpassingsvermogen (resilience) dat nodig is om als team goed te kunnen functioneren in verwachte en onverwachte omstandigheden? RAG wordt gebruikt als een handvat om met betrokken zorgprofessionals in gesprek te gaan over de dagelijkse praktijk.
Reageren legt Hollnagel uit als weten wat te doen, of in staat zijn om te reageren op veranderingen, verstoringen en kansen door voorbereide acties in te zetten of door de huidige manier van functioneren aan te passen. Monitoren staat voor weten waar je op moet letten, of in staat zijn om te controleren welke factoren de prestaties van een systeem op korte termijn ernstig beïnvloeden of zouden kunnen beïnvloeden – positief of negatief. De monitoring moet betrekking hebben op de eigen prestaties van het systeem en ontwikkelingen in de omgeving.
Met leren bedoelt Hollnagel: weten wat er is gebeurd of kunnen leren van ervaring, rekening houdend met de context – denk aan een patiënt die ineens instabiel wordt, een onverwachte toeloop van patiënten of een tekort aan personeel – en met de complexiteit van het systeem. Met andere woorden: bij het leren van gebeurtenissen of ervaringen is het van belang om de hele werkelijkheid mee te nemen, met mogelijke variaties op verwachte omstandigheden, en met de aanpassingen die mensen doen om in elke afzonderlijke situatie de beste resultaten te behalen.
Anticiperen staat in deze context voor weten wat je kunt verwachten of kunnen anticiperen op ontwikkelingen verder in de toekomst, zoals mogelijke verstoringen, nieuwe eisen of beperkingen, nieuwe kansen of veranderende bedrijfsomstandigheden.
Aan de hand van vragen aan betrokkenen, bijvoorbeeld zorgverleners van een specifieke afdeling, wordt in kaart gebracht hoe goed een systeem presteert op elk van de vier capaciteiten.
Het RAG-profiel, het antwoord op de vragen, geeft geen absoluut oordeel over het aanpassingsvermogen van een systeem. Maar verschillende RAG-profielen kunnen worden vergeleken om te zoeken naar verschillen, die op hun beurt kunnen worden gebruikt voor het beheer van het systeem en het monitoren van geplande interventies. De verschillen zijn in één oogopslag te zien als de antwoorden grafisch worden weergegeven, bijvoorbeeld in de vorm van een radarkaart.
Je zou RAG meermalen kunnen inzetten bij dezelfde groep respondenten, om te zien of er veranderingen zijn in de antwoorden die ze geven. Een andere manier is om RAG één of meerdere keren in te zetten bij verschillende groepen respondenten. Dit laat zien of er verschillen zijn in hoe groepen respondenten een bepaalde capaciteit beoordelen.
RAG is in het buitenland inmiddels ingezet in de gezondheidszorg en in andere branches, zoals de spoorwegen en de offshore.