Vijf jaar Safety-II in de zorg

De zorgorganisaties die samen de onderlinge MediRisk vormen, introduceerden in 2017 Safety-II in de gezondheidszorg. Dat was geen toeval. MediRisk heeft een claimhistorie van 30 jaar. De kenmerken van elke claim zijn vastgelegd in een database om van en met elkaar te kunnen leren. Dankzij deze informatie kunnen ziekenhuizen bepaalde veiligheidsprocedures invoeren bij zaken die in claims relatief frequent voorkomen, zoals bijvoorbeeld het missen van fracturen op de SEH.

Toch boden alle veiligheidsprocedures en het nog meer inbouwen van barrieres geen meerwaarde meer. Wij gingen daarom op zoek naar een nieuwe manier van denken over veiligheid, een nieuw perspectief. En zo kwamen wij uit bij Safety-II met een vertaling naar de zorg.

Geen claimcultuur

Veel mensen hebben het idee dat er in Nederland sprake is van een claimcultuur. Dat is niet terug te zien in het aantal claims. De afgelopen 30 jaar bleven de aantallen nagenoeg gelijk. Een veel groter probleem is de betaalbaarheid van de medische aansprakelijkheid. Met name de extreem hoge claims zorgen voor een verdriedubbeling van de kosten over de afgelopen jaren. Het aantal claims boven een miljoen steeg alleen al van 0 in 2011 naar 27 in 2021.

Door het bijhouden van kenmerken per claim weten wij dat dit vaak claims zijn waarbij sprake is van hersenschade, bijvoorbeeld ontstaan tijdens de geboorte bij de baby. Of claims na een incident waar een patiënt een dwarslaesie heeft opgelopen. Al deze claims hebben een uniek karakter en zijn ontstaan in een zeer complexe omgeving. Bij dit soort incidenten, die misschien een keer in de 10 jaar voorkomen per ziekenhuis, helpt het niet om nog meer veiligheidsprocedures in te voeren. Dit zou zelfs kunnen leiden tot gevaarlijke situaties en het probleem mogelijk vergroten. Het antwoord zit in de vraag waarom het meestal goed gaat.

prof. Erik Hollnagel prof. Sidney Dekker tijdens het MediRiskcongres Beter Worden in 2017

Dat er zo weinig misgaat is te danken aan de flexibiliteit en veerkracht van zorgverleners, die het vermogen hebben om steeds maar weer bij te sturen en zich aan te passen aan de situatie. Door ook op organisatieniveau de resilience (vermogen tot aanpassen en flexibiliteit) te vergroten, kunnen zorgverleners nog beter in staat gesteld worden succesvol te zijn. Een aanvullende benadering van het leren van onveiligheid (Safety I) is het leren van veiligheid (Safety II). Deze laatste benadering is cruciaal bij zorgprocessen die bijna altijd goed gaan maar waarbij, als het fout gaat, de impact groot is.

Adviseurs van MediRisk hebben sinds 2016 expertise ontwikkeld op het gebied van Safety-II. Met zorgorganisaties uit de onderlinge MediRisk werden tussen 2018 en 2021 diverse pilots uitgevoerd om methoden en concepten in de praktijk uit te proberen. Daarnaast namen nog eens honderden deelnemers uit zeker 40 ziekenhuizen deel aan de door MediRisk georganiseerde trainingen over Safety-II. De adviseurs van MediRisk zijn inmiddels ook opgenomen in internationale Safety-II netwerken en de uitkomsten van de pilots zijn ook daar gedeeld. In 2019 werd samen met het Amphia, een van de eerste ziekenhuizen die aan een pilot deelnam, een symposium georganiseerd om de eerste resultaten ook in Nederland te verspreiden.

Gewoon eens uitproberen

Het is bijna 5 jaar geleden dat prof. Erik Hollnagel en prof. Sidney Dekker het nieuwe veiligheidsdenken introduceerde op het jubileum congres van MediRisk. Het denken sprak veel mensen aan, maar het ‘hoe’ moest nog ingevuld worden. Gelukkig waren zorgorganisaties binnen de onderlinge MediRisk bereid nieuwe methodes zoals de Functional Resonance Analysis Method (FRAM) en Learning Teams gewoon eens uit te proberen. Bij de onderlinge MediRisk, dat uitgegroeid is tot een expertise centrum op het gebied van Safety-II, zijn in de loop der jaren de helft van de algemene ziekenhuizen aangesloten en daarnaast ook zelfstandige behandelklinieken en huisartsenposten. Inmiddels is een landelijk programma Tijd voor Verbinding van start gegaan waar Safety-II ook de nodige aandacht krijgt. Dit was voor de zorgorganisaties binnen de Onderlinge MediRisk ook het moment om de kennis en ervaring te ontsluiten in dit platform voor patiëntveiligheid.

Jeanette Hounsgaard, deputy director of the Centre of Quality in South Denmark. Zij hielp ons met de introductie van Safety-II en FRAM in de Nederlandse ziekenhuizen.