Dinsdag 20 september 2022 was de laatste dag van de vierdaagse masterclass Nieuw Veiligheidsdenken in Het Kontakt der Kontinenten in Soest. Met de masterclass is het Fellowshipprogramma van MediRisk officieel van start gegaan. Onder leiding van professor Sidney Dekker (sidneydekker.com) en Dr. Robert Jan de Boer werd een select gezelschap van fellows uit enkele zorgorganisaties en adviseurs van MediRisk vier dagen ondergedompeld in de wereld van Safety-II, Restorative Just Culture en veiligheid binnen complexe omgevingen zoals een zorgorganisatie.
In een compact en vlammend betoog schetste Sidney de knelpunten in het veiligheidsdenken bij zorgorganisaties en waarom de aangedragen oplossen vaak een averechts effect hebben. Complexe veiligheidsproblemen zoals die zich in ziekenhuizen manifesteren, zijn niet meer op te lossen met alleen ouderwetse middelen – lees de manier waarop wij het nu doen. Afvinklijstjes en protocollen, hoe goed bedoeld ook, ondermijnen juist het vertrouwen in de zorgprofessionals. Mensen zijn niet het probleem, maar de oplossing aldus Dekker. Het vermogen om met gevaren om te gaan leer je alleen in de praktijk.
De aanpak om calamiteiten te onderzoeken is nu nog volledig gestoeld op wat wij ‘retributive justice’ noemen, ofwel straffend recht. Straffend recht richt zich volgens Dekker volledig op de ‘overtreder’, vanuit de drie vragen: welke regel is er overtreden? Wat is de ernst van de gevolgen? En tot welke consequenties moet dit leiden? Dekker: “Als dit de manier is waarop je organisatie omgaat met calamiteiten, dan moet je niet verwachten dat er geleerd wordt van gebeurtenissen en van elkaar. Leren óf een schuldige aanwijzen? Het kan niet allebei.”
Tegenover straffend staat herstellend recht. ‘Dat bestond al in de tijd van de Romeinen. Het gaat uit van het principe dat je pijn niet beantwoordt met meer pijn.’ Bij een herstellende cultuur staan drie compleet andere vragen centraal dan bij de straffende cultuur: wie is door de gebeurtenis getroffen? Wat hebben zij nodig en wie gaat daar in voorzien? Bij een herstellende aanpak wordt het aantal betrokkenen niet beperkt tot de zorgverlener zelf. Patiënten, familie, zorgverleners op alle plekken in het proces, de organisatie zelf: allemaal kunnen zij op verschillende manieren geraakt zijn door de gebeurtenis. Allemaal hebben zij hun eigen behoefte en hun eigen verhaal. Hierdoor is er niet één kijk op een gebeurtenis, zoals dat bij een Root Cause Analysis het geval is.
De laatste middag van het Fellowship werd afgesloten met de presentaties van een aantal micro experimenten voor de zorgorganisaties van de fellows. Bestuurders en managers van Meander, Rijnstate, ZGT en HAP Rijnmond waren daarbij ook aanwezig. Er onstonden mooie onderlinge gesprekken tussen de bestuurders en medewerkers van de deelnemende organisaties over de gegeven presentaties. De plannen werden voluit ondersteund en worden de komende tijd uitgewerkt. Een schoolvoorbeeld van onderling leren zou je kunnen zeggen.
De Fellows komen op een later moment weer terug in het fellowshipprogramma van MediRisk om de resultaten te delen en van elkaars ervaringen te leren. Er wordt gekeken hoe het is gegaan met de plannen van aanpak binnen de zorgorganisaties en verder geëvalueerd. Uiteindelijk is het de bedoeling dat deze ambassadeurs van het nieuwe veiligheidsdenken hun gedachtegoed verspreiden. Niet alleen binnen hun organisatie maar ook binnen de Nederlandse zorg.
Sinds 2018 benaderen wij patiëntveiligheid vanuit het Safety-II perspectief. Daarbij worden zorgorganisaties en zorgnetwerken gezien als complexe adaptieve systemen. In complexe systemen worden incidenten gezien als symptomen van onderliggende problemen binnen het systeem.
In dit Fellowship gaan wij samen met collega’s uit de zorg het Nieuwe Veiligheidsdenken verder ontwikkelen. Dit doen we niet alleen. Professor Sidney Dekker van de Griffith University in Australië en Dr. Robert Jan de Boer, lector veiligheidsmanagement aan de SDO Hogeschool nemen ons mee in het gedachtegoed van Safety Differently en Resorative Just Culture. Een unieke kans om van deze internationale experts te mogen leren.
In juni 2023 starten wij een nieuwe fellowship. Er zijn 10 plaatsen beschikbaar. Ook het Fellowshipjaar 2023 begint met een vierdaagse masterclass in samenwerking met professor Sidney Dekker. Wil je meer informatie? Stuur een email naar preventie@medirisk.nl