Een vrouw met een missie. Dat is de Deense veiligheidsexpert Jeanette Hounsgaard, samen met professor Erik Hollnagel de grondlegger van de FRAM (Functional Resonance Analysis Method). “Negen jaar na de introductie van FRAM zeg ik vol overtuiging: de sleutel tot het verbeteren van de patiëntveiligheid zit in het leren van de dagelijkse praktijk.”
“Als werktuigbouwkundig ingenieur heb ik jarenlang gewerkt in de offshore, gaswinning en de chemische industrie. Ik ben opgeleid als systeemdenker, met een lineaire denkwijze: we hebben procedures en die moet je opvolgen. Gaat er iets fout, dan onderzoeken we de keten van gebeurtenissen die aan de fout voorafging. Zo sporen we de basisoorzaak op, waarna we de procedure aanpassen, zodat het niet nog een keer fout kan gaan. Die denkwijze kende ik, ik geloofde erin en ik zag er veel positieve resultaten van. Maar na zesentwintig jaar werken moest ik ook erkennen dat je met een lineaire denkwijze tot een zeker veiligheidsniveau komt en niet verder. Veel werkprocessen verlopen immers niet zo lineair als op papier. Een direct causaal verband tussen oorzaak en gevolg is er meestal niet.
Erik Hollnagel was voor mij de ‘missing link’. Zijn boek, ‘The ETTO-principle -Why things that go right sometimes go wrong’, heeft mijn wereld destijds op zijn kop gezet. Het bracht mijn geloof in lineair denken aan het wankelen. En dat was precies wat nodig was om verder te komen. Ik ontmoette hem in 2011 en hij liet me inzien hoe bijzonder het is dat professionals, zowel in de industrie als in de zorg, heel goed in staat zijn om in hun dagelijkse werk vele uitdagingen te trotseren. En hoeveel we daarvan van kunnen opsteken. Leren van alledag, in plaats van alleen van ongewenste gebeurtenissen.
“Zorgprofessionals zijn over het algemeen zeer competente mensen die uitstekend kunnen omgaan met de complexiteit die de zorg kenmerkt”
Erik is een sociaal denker. Hij beschouwt de menselijke factor in complexe systemen als een grote kracht. Die denkwijze past goed bij de zorg. Zorgprofessionals zijn geen robots. Het zijn over het algemeen zeer competente mensen die uitstekend kunnen omgaan met de complexiteit die de zorg kenmerkt. Leren van de dagelijkse praktijk spreekt ook zorgprofessionals enorm aan. Dat zien we in Denemarken, in Australië, in Nederland, overal. Heel begrijpelijk natuurlijk. Ze doen hun uiterste best om hun werk zo goed mogelijk te doen en vinden het vreselijk als er iets anders verloopt dan verwacht. Dan is zo’n lineair ingestoken calamiteitenonderzoek, dat geen recht doet aan de complexiteit van de dagelijkse klinische praktijk, een hel.
Uitsluitend focussen op wat er niét goed gaat kost eigenlijk alleen maar energie. Je investeert immers tijd en geld om te zorgen dat iets niet gebeurt. Waardevoller is het om te investeren in datgene waarvan je wilt dat het wél gebeurt. Dat het vaak goed gaat nemen we als vanzelfsprekendheid aan, maar als je er met een veiligheidsbril naar gaat kijken moet je wat goed gaat juist niet voor lief nemen. Juist daar ligt namelijk verbeterpotentieel.
Met FRAM zoom je samen met alle betrokken zorgprofessionals in op de routines in een bepaalde situatie of een bepaald zorgtraject. Je probeert gezamenlijk te begrijpen waarom het werk meestal goed gaat, wat je daarvan kunt leren en waar eventueel risico’s zitten. Het FRAM-spinnenwebmodel fungeert daarbij als een spiegel: dit is hoe de dagelijkse praktijk eruit ziet. Goed? Nee? Welke dingen zie je die beter kunnen? Het is essentieel om de zorgprofessionals erbij te betrekken, hen aan het woord te laten over hun dagelijkse werk. Gezamenlijk ga je op zoek naar verbeteringen die bruikbaar en haalbaar zijn, afgestemd op de dagelijkse praktijk en niet verzonnen vanachter een bureau. Het is zo ontzettend belangrijk dat de zorgprofessionals zelf potentie zien in de verbetermaatregelen. Als zij erin geloven, dan verloopt de implementatie ervan vaak probleemloos. Soms leidt dat direct na de reflectiebijeenkomst al tot verbeteringen. Ik ken een dokter die zo’n beetje de zaal uit rende en meteen een verbetering in praktijk bracht. ‘FRAM heeft ons laten zien waar we eerst geen oog voor hadden’, zei hij.
“Het is zo ontzettend belangrijk dat de zorgprofessionals zelf potentie zien in de verbetermaatregelen”
FRAM verspreidt zich over de wereld en het is leuk om te zien hoe elk land zijn eigen aanpak kiest. In Denemarken richten we ons met name op incompany-trainingen per ziekenhuis. In Nederland heeft MediRisk de FRAM geïntroduceerd via een pilot waarbij ziekenhuizen ook veel van elkaar kunnen leren. Verder zijn er wereldwijd goede ervaringen met het uitwisselen van FRAM-ervaringen in een gemengde groep. Bijvoorbeeld met mensen uit verschillende sectoren. Of mensen die al vaak met de FRAM hebben gewerkt mengen met mensen die er pas mee beginnen. De dynamiek in gemengde groepen inspireert.
Misschien lopen we in Denemarken voorop met Safety-II en FRAM, omdat we hier nou eenmaal begonnen zijn. Maar wij zijn natuurlijk niet de enigen op dit terrein. Het is heel interessant om de ontwikkelingen te volgen in de netwerken die de afgelopen jaren zijn ontstaan. Een daarvan is de FRAMily, waarin gebruikers uit verschillende sectoren hun ervaringen met de FRAM delen. Andere netwerken waar ik veel van opsteek zijn het Resilience Healthcare Network en de Resilient Healtcare Society.
Het gesprek in deze netwerken wordt momenteel gedomineerd door een nieuwe, geëvolueerde visie van Erik Hollnagel, die hij beschrijft in zijn boek ‘Synesis: The Unification of Productivity, Quality, Safety and Reliability’. In het kort komt het erop neer dat we manieren zullen moeten vinden om verschillende visies op efficiënt, effectief en veilig werken te combineren. Van oudsher werken organisaties vaak vanuit één van die overtuigingen, stelt Hollnagel. Hij schrijft: ‘Door deze fragmentatie is het moeilijk geworden om de onderlinge verbanden of koppelingen tussen verschillende problemen te zien en daarom te beseffen dat de problemen minder in elk probleem kunnen liggen dan in de manier waarop ze verband met elkaar houden’. Ik ben het boek nu aan het lezen om meer zicht te krijgen op zijn ideeën op dit gebied. Het zou me niet verbazen als dit boek weer leidt tot nieuwe inzichten.
De grootste uitdaging in veiligheidsmanagement blijft: omgaan met complexiteit. In de netwerken wordt daarover volop gediscussieerd: hoe creëren we veerkrachtige organisaties? Moeten we insteken op veerkrachtige systemen of op veerkrachtige mensen? Hollnagel gelooft in het creëren van veerkrachtige systemen die mensen ondersteunen om het juiste te doen. Ik kan me daar helemaal in vinden.
De komende jaren zullen er vast ook nieuwe manieren ontstaan om te leren van de dagelijkse praktijk. Waarschijnlijk maakt FRAM op een gegeven moment plaats voor andere analysemethodes. Hoe en wat, dat zal de tijd leren. Ik denk dat er eerst nog een lange weg te gaan is om de mindset in verschillende sectoren, waaronder zeker ook de zorg, te veranderen van een lineaire denkwijze naar een sterke visie op omgaan met complexiteit. Met één belangrijk doel: zorgen dat werkprocessen zo vaak mogelijk goed verlopen.”
Leestip van Jeanette Hounsgaard: ‘The ETTO principle: Why things that go right sometimes go wrong’ van Erik Hollnagel
Video-interview met Safety-II-grondlegger Erik Hollnagel: What is Safety Differently and how can it improve your safety? https://www.hse-network.com/video_post_type/safety-differently-and-how-can-it-improve-your-safety-erik-hollnagel/
Video van lezing van veiligheidsexpert Nancy Leveson: A Systems Approach to Safety and Cybersecurity https://www.usenix.org/conference/srecon19emea/presentation/leveson