Al 25 jaar ben ik nieuwsgierig naar het onderwerp patiëntveiligheid. In de jaren ’90 kreeg ik de kans om vanuit de TU Eindhoven onder leiding van Tjerk van der Schaaf meer te leren over het analyseren van incidenten met PRISMA. Ik schreef een paper met de naam ‘ Fouten in de huisartsenpraktijk, geanalyseerd met PRISMA’. De term patiëntveiligheid was toen nog onbekend. Ik begreep van medisch specialisten dat een fout niet echt een fout was maar ‘een calculated risk’. Ik moest het doen met twee Nederlandse boeken over het onderwerp ‘Smetten op de witte jas’ uit 1993 van Jannes van Everdingen en ‘Fouten in de huisartsenpraktijk’ uit 1995 van Marc Conradi. Terwijl Bob Smalhout in de jaren ’70 al sprak van ‘de dood op tafel’ maar dat werd vooral gezien als nestbevuiling.
VIM
Begin 2000 werd mij vaak de vraag gesteld naar de ‘evidence’ omdat we vonden dat het leren van incidenten niet (alleen) op ziekenhuisniveau (MIP\FONA) moest gebeuren maar vooral binnen de context waar het incident heeft plaatsgevonden. We bedachten destijds vanuit het Kwaliteitsinstituut CBO, samen met een kinderarts, de term VIM. VIM staat zowel voor ‘vergissen is menselijk’ als voor ‘veilig incident melden’. We hadden daarbij de psychologische veiligheid voor ogen, waarbij iedereen in de zorg zich uitgenodigd voelt om te melden wanneer het anders loopt dan verwacht om er vervolgens met elkaar van te leren.
Landelijk bestond de mening dat alleen van incidenten kan worden geleerd als er definities worden vastgesteld en als we weten hoe vaak er sprake is van vermijdbare schade.
Definitie
De definitie van patiëntveiligheid komt vandaag de dag neer op het ontbreken van vermijdbare schade aan patiënten. Daarmee is het een uitzonderlijke definitie: je verklaart veiligheid door het definiëren van onveiligheid. Dat is net zoiets als zoet te verklaren door het over zout te hebben.
Paradoxale situatie
Daarnaast is er nog het verschil tussen een calamiteit en een complicatie. Beide hebben een slechte uitkomst voor de patiënt. Toch gaat het bij een calamiteit over het tekortschieten van de zorg en bij een complicatie niet. Een calamiteit moet onmiddellijk bij de inspectie gemeld worden, terwijl lang niet altijd direct duidelijk is of er bij de patiënt sprake is van een ernstig schadelijk gevolg. En of dit dan komt door tekortkomingen in de zorg. Er kan immers ook sprake zijn van een complicatie. Bij dat laatste is er dan weer geen reden om te leren omdat het volgens de definitie niet vermijdbaar is. Terwijl het percentage complicaties kan verschillen tussen de ene of de andere vakgroep.
Basisoorzaken
In gesprek met calamiteitencommissies ervaar ik de worsteling met definities en de verantwoording richting de inspectie. Het kan toch nooit de bedoeling zijn dat een ziekenhuis nu soms wel 40 calamiteitenonderzoekers heeft rondlopen die allemaal op zoek gaan naar basisoorzaken? Hoe meer we begrijpen van complex adaptieve systemen, hoe duidelijker het is dat incidenten zelden het resultaat zijn van alleen menselijke of technische tekortkomingen. De gevonden basisoorzaken zijn de oorzaken die wij willen vinden of toevallig zien. We vinden niet wat wij niet overzien. We zitten daarmee gevangen in een paradoxale situatie waarbij we het door ons allen gewenste resultaat, namelijk het leren van incidenten, niet behalen.
Discussies
Bovendien formuleren we vervolgens verbeterdoelen terwijl we de consequenties niet kunnen overzien. Er gaan discussies aan vooraf of het incident wel of niet te labelen is als calamiteit en dus gemeld moet worden. Tijd waarin ook geleerd had kunnen worden over de dagelijkse praktijk waar de incidenten plaatsvinden. Bijvoorbeeld over de context waarin het werk gedaan moet worden met meestal een tekort aan middelen, mensen en tijd om adequaat te kunnen inspelen op onverwachte situaties.
Wanneer we blijven kijken hoe we kijken, zal dit niet veranderen. Ik heb het ook wel eens de wet van de ‘afnemende leeropbrengst’ genoemd. We komen niet verder dan advisering dat we beter moeten opletten of communiceren, het protocol aanpassen of mensen extra trainen. Erger nog, ondanks alle goede bedoelingen, raken betrokkenen beschadigd en overzien we de gevolgen onvoldoende.
Dat ook bij incidentonderzoekers dit besef begint door te dringen, blijkt wel uit de grote belangstelling voor onze training Safety-II voor VIM-teams. We hebben recent twee extra trainingen aan ons aanbod toegevoegd om aan de vraag te kunnen voldoen. We hopen dat de VIM-teams de komende tijd ook een beetje anders gaan kijken en terugkeren naar de bedoeling. Dan kunnen we binnenkort misschien wel spreken van een ‘toenemende leeropbrengst’.
Miriam Kroeze is senior adviseur medisch risicomanagement bij MediRisk. Zij was projectleider in het VMS Veiligheidsprogramma en stond aan de wieg van VIM. Zij is actief in verschillende (internationale) netwerken op het gebied van patiëntveiligheid en introduceerde samen met haar collega Patricia Wimmer Safety-II voor de zorg in Nederland.